Рекомендации ВОЗ против распространения вируса COVID-19
12.04.2020
1. Введение и предыстория В конце 2019 года возникло острое респираторное заболевание, известное как новый коронавирус (2019-нКоВ, COVID-19). Патогеном, ответственным за COVID-19, является коронавирусный синдром 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2, также известный как вирус COVID-19), входящий в семейство коронавирусов. В ответ на растущее распространение COVID-19 ВОЗ опубликовала ряд технических докладов и рекомендаций по конкретным темам, включая «Профилактику инфекций и инфекционный контроль» (ПИИК). С этими документами можно ознакомиться по адресу: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infection-prevent....
Настоящая техническая справка дополняет документы ПИИК, передает и резюмирует рекомендации ВОЗ по водоснабжению, санитарии и утилизации отходов здравоохранения, имеющих отношение к вирусам, включая коронавирусы. Настоящая техническая справка предназначена, в частности, для практикующих специалистов и поставщиков услуг в области водоснабжения и санитарии. Она также предназначена для медицинских работников, желающих больше узнать о рисках и практических рекомендациях в области водоснабжения, санитарии и гигиены (ВОСГ).
Снабжение безопасной по санитарным нормам водой и санитарно-гигиенические условия имеют важнейшее значение для охраны здоровья людей при любых вспышках инфекционных заболеваний, включая вспышку COVID-19. Обеспечение состоятельных и последовательно применяемых практических рекомендаций по ВОСГ и утилизации отходов в общественных учреждениях, жилых домах, школах, торговых зонах и в медицинских учреждениях будет и далее способствовать предотвращению передачи вируса COVID-19 от человека к человеку.
Данная справка обобщает важнейшую информацию, касающуюся ВОСГ и вируса COVID-19.
• Частая и правильная гигиена рук - одна из важнейших мер, которую можно использовать для профилактики заражения COVID-19. Специалисты по ВОСГ должны работать над обеспечением более частой и регулярной гигиены рук путем улучшения условий оснащения и использования проверенных методов изменения поведения.
• К вспышке COVID-19 применяется руководство ВОЗ по безопасному пользованию услугами служб по доставке воды и санитарно-гигиенических служб. Дополнительные меры не требуются. В частности, дезинфекция ускорит уничтожение вируса COVID-19.
• Безопасное управление водоснабжением и санитарией и применение надлежащей гигиенической практики имеют дополнительный положительный эффект. Такие меры позволят предотвратить и многие другие инфекционные заболевания, которые ежегодно уносят миллионы жизней.
В настоящее время нет данных по выживанию вируса COVID-19 в питьевой воде или сточных водах. Морфология и химическая структура вируса COVID-19 аналогичны морфологии и химической структуре других суррогатных коронавирусов человека, по которым имеются данные как о выживании в окружающей среде, так и об эффективных мерах деактивации. Данная справка основана на существующих фактических данных и, в более общем плане, на существующее руководство ВОЗ по защите от вирусов в сточных водах и питьевой воде. Настоящий документ основан на современных знаниях о вирусе COVID-19 и будет обновляться по мере поступления новой информации.
1.1 Передача COVID-19
Существует два основных пути передачи вируса COVID-19: воздушно-капельный и контактный. Капли образуются, когда инфицированный человек кашляет или чихает. Любой человек, находящийся в тесном контакте с кем-либо, у кого есть респираторные симптомы (например, чихание, кашель), подвергается риску контакта с потенциальным источником инфекционного заболевания (1). Капли могут также приземляться на поверхности, где вирус может оставаться жизнеспособным. Таким образом, непосредственная среда инфицированного человека может служить источником передачи (известной как контактная передача).
Риск заражения вирусом COVID-19 от фекалий инфицированного человека представляется низким. Имеются некоторые свидетельства того, что вирус COVID-19 может привести к кишечной инфекции и присутствовать в кале. Приблизительно у 2-10% пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 наблюдалась диарея (2-4), фрагменты вирусной РНК COVID-19 в фекалиях пациентов с COVID-19 были обнаружены в двух исследованиях (5,6). Однако на сегодняшний день лишь в одном исследовании вирус COVID-19 получен из одного образца кала (7). Сообщений о фекально-оральной передаче вируса COVID-19 не поступало.
1.2 Выживание вируса COVID-19 в питьевой воде, фекалиях и сточных водах, а также на поверхностях.
Несмотря на риск выживания вируса в питьевой воде, в настоящее время нет никаких свидетельств того, что суррогатные коронавирусы человека присутствуют в поверхностных или грунтовых источниках вод или передаются через загрязненную питьевую воду. Вирус COVID-19 является вирусом в оболочке с хрупкой внешней мембраной. Как правило, вирусы в оболочке менее стабильны в окружающей среде и более восприимчивы к окислителям, таким как хлор. Хотя на сегодняшний день нет данных о выживании вируса COVID-19 в воде или сточных водах, этот вирус, скорее всего, будет деактивирован значительно быстрее, чем неразвитые энтеральные вирусы человека с известным механизмом передачи через воду (такие как аденовирусы, норовирусы, ротавирусы и вирусы гепатита A). Например, в ходе одного из исследований было установлено, что суррогатный коронавирус человека выживал всего 2 дня в дехлорированной водопроводной воде и в больничных сточных водах при температуре 20°С (8). Другие исследования согласуются в выводе о том, что вирусы трансмиссивного коронавирусного гастроэнтерита человека и гепатита мыши уничтожаются на 99,9% в срок от 2 дней (9) при 23° C до 2 недель (10) при 25° C. Теплота, высокий или низкий pH, солнечный свет и обычные средства дезинфекции (такие как хлор) - все это облегчает уничтожение вируса.
Неизвестно, как долго вирус, вызывающий COVID-19, живет на поверхностях, но, вероятно, он едет себя подобно другим коронавирусам. Недавний обзор выживаемости коронавирусов человека на поверхностях выявил большую вариативность: от 2 часов до 9 дней (11). Срок жизни вируса зависит от ряда факторов, включающих тип поверхности, температуру, относительную влажность и штамм вируса. В том же обзоре установлено, что при помощи обычных дезинфицирующих средств, такие как 70% этанол или гипохлорит натрия, можно эффективно деактивировать вирус в течение 1 минуты (см. Раздел 2.5 "Методы уборки").
1.3 Обеспечение безопасности водоснабжения
Вирус COVID-19 не обнаружен в системе питьевого водоснабжения, и, исходя из имеющихся данных, риск для системы питьевого водоснабжения является низким (12). Лабораторные исследования суррогатных коронавирусов, проведенные в хорошо контролируемой среде, показали, что вирус может оставаться инфекционным в воде, загрязненной фекалиями, от нескольких дней до нескольких недель (10). Можно принять ряд мер по повышению безопасности воды, начиная с охраны исходной воды; очистки воды в местах распределения, сбора или потребления; и обеспечения безопасного хранения очищенной воды в домашних условиях в регулярно очищаемых и закрытых контейнерах.
Традиционные, централизованные методы очистки воды, использующие фильтрацию и дезинфекцию, должны привести к деактивации вируса COVID-19. Было показано, что другие коронавирусы человека чувствительны к хлорированию и дезинфекции ультрафиолетовым (УФ) светом (13). Поскольку вирусы в оболочке окружены липидной клеточной мембраной хозяина, которая не является надежной, вирус COVID-19, вероятно, более уязвим к хлорированию и дезинфекции другими окислителями, чем многие другие вирусы, например, вирусы Коксаки, имеющие белковую оболочку. Для эффективной централизованной дезинфекции необходимо, чтобы остаточная концентрация свободного хлора составила ≥ 0,5 мг/л, по крайней мере, через 30 минут после контакта при pH<8,0 (12). Остаток хлора должен поддерживаться во всей распределительной системе.
В местах, где отсутствует централизованная водоочистка и безопасное центральное водоснабжение, эффективному удалению или уничтожению вирусов способствует ряд бытовых технологий водоочистки, включая кипячение и использование высокоэффективных ультрафильтрационных или наномембранных фильтров, солнечное облучение, а в ненарушенных водах - ультрафиолетовое облучение и соответствующее дозированное получение свободного хлора.(1)
(1) Как правило, перечисленные технологии эффективны для деактивации вирусов, но производительность может сильно варьироваться в зависимости от производственного техпроцесса, типа материалов, конструкции и использования. Важно проверить производительность конкретной технологии.
1.4 Безопасная утилизация сточных вод и фекальных отходов
На сегодняшний день нет никаких доказательств того, что вирус COVID-19 передается через канализационные системы с очисткой сточных вод или без нее. Кроме того, не выявлено никаких признаков того, что работники систем канализации или очистки сточных вод заразились тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), вызванным другим видом коронавируса, который вызвал крупную вспышку острых респираторных заболеваний в 2003 году. В рамках комплексной политики общественного здравоохранения, сточные воды в канализационных системах должны очищаться в ходе продуманных и управляемых централизованных работ по очистке сточных вод. Каждый этап очистки (а также время задержания вод и разбавление) приводит к дальнейшему снижению потенциального риска. Обычно считается, что пруд-накопитель (т.е. окислительный бассейн или
отстойник) представляет собой практичную и простую технологию очистки сточных вод, которая особенно хорошо подходит для уничтожения патогенных микроорганизмов, поскольку относительно длительное время удержания (т.е. 20 или более дней) в сочетании с солнечным светом, повышенным уровнем pH, биологической активностью и другими факторами служит ускорению уничтожения патогенных микроорганизмов. Окончательный этап дезинфекции может быть рассмотрен в случае, если существующие станции для очистки сточных вод не оптимизированы для удаления вирусов.
Следует придерживаться передовых методов защиты здоровья работников на санитарно-гигиенических очистных сооружениях. Работники должны носить соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ), которые включают защитную верхнюю одежду, перчатки, специальную обувь, защитные очки или защитную маску-экран, а также маску; они должны регулярно уделять время гигиене рук и избегать прикосновений немытыми руками к глазам, носу и рту.
2. ВОСГ в медицинских учреждениях
Существующие рекомендации по водоснабжению, санитарии и гигиене в медучреждениях важны для обеспечения надлежащего ухода за пациентами и защиты пациентов, персонала(2), а также других лиц, ухаживающих за больными, от инфекционных рисков (14). Особенно важны: (i) удаление экскрементов (фекалии и моча) безопасными способами, включая отсутствие контакта с ними и надлежащая обработка и утилизация; (ii) регулярная гигиена рук с использованием соответствующих методов; (iii)
внедрение методов регулярной уборки и дезинфекции; и (iv) безопасная утилизация медицинских отходов. Другие важные и рекомендуемые меры включают обеспечение достаточного количества безопасной питьевой воды для персонала, лиц, осуществляющих уход, и пациентов; обеспечение соблюдения личной гигиены, включая гигиену рук, для пациентов, персонала и лиц, осуществляющих уход; регулярное мытье простыней и одежды пациентов; наличие, требуемое состояние и доступность туалетов (включая раздельные помещения для пациентов с подтвержденным и предполагаемым диагнозом COVID-19); а также разделение и безопасное удаление отходов медицинского
обслуживания. Для получения подробной информации об этих рекомендациях, пожалуйста, ознакомьтесь с основными экологическими стандартами здравоохранения (14).
(2) Персонал включает не только медработников, но и иных сотрудников, в т.ч., гигиенистов, прачек, уборщиков.
2.1 Гигиена рук
Гигиена рук чрезвычайно важна. Очистку рук с помощью мыла и воды или дезинфицирующих средств на спиртовой основе следует выполнять в соответствии с инструкцией, известной как "Мои 5 моментов для гигиены рук" (15). Если на руках нет видимой грязи, предпочтительный метод - это 20-30 секунд протирания рук со спиртом с использованием соответствующей методики (16). Если руки заведомо грязные, их следует мыть мылом и водой в течение 40-60 секунд по соответствующей методике (17).
Гигиену рук следует проводить во все пять указанных моментов, в том числе перед надеванием СИЗ и после их снятия, при смене перчаток, после любого контакта с пациентом с предполагаемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 или его отходами, после контакта с какими-либо респираторными выделениями, перед едой и после посещения туалета (18). При отсутствии дезинфицирующих средств на спиртовой основе и мыла, то для мытья рук можно использовать хлорированную воду (0,05%), но это не идеальный способ, так как его частое использование может привести к дерматиту, что может увеличить риск инфекции и астмы, а также из-за возможной неточности при разбавлении указанных средств (19). Однако, если другие варианты недоступны или неосуществимы, для мытья рук можно применять хлорированную воду.
Практичные средства для гигиены рук должны присутствовать у всех медицинских работников во всех пунктах оказания медицинской помощи и в местах, где надеваются или снимаются СИЗ. Кроме того, практичные средства для гигиены рук должны быть доступны всем пациентам, членам их семей и посетителям и находиться в пределах 5 м от туалетов, а также в приемных покоях, столовых и других общественных местах.
2.2 Санитария и водопровод
Лицу с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 следует предоставить отдельный смывной туалет или уборную с дверью, которая отделяет туалет от палаты. Сливные туалеты должны правильно функционировать и иметь исправные сливные сифоны. По возможности, смывать следует опущенной крышкой, во избежание распространения брызг капель и аэрозольных облаков. Если отдельные туалеты не могут быть предоставлены, туалет следует мыть и дезинфицировать не менее
двух раз в день специальным чистящим средством и в СИЗ (т.е. халат, перчатки, специальная обувь, маска, защитная маска-экран или очки). Кроме того, согласно существующим инструкциям, персонал и медицинские работники должны пользоваться отдельными туалетами, отличными от тех, которыми пользуются все пациенты.
ВОЗ рекомендует использовать сантехнику стандартных конструкций и содержать в хорошем состоянии все связанные с ней объекты, в частности, герметичные сливы в ванных комнатах и обратные клапаны на разбрызгивателях и смесителях во избежание попадания частиц фекалий в виде аэрозоля в водопроводную или вентиляционную систему (20), наряду со стандартной очисткой сточных вод (21). Неисправная сантехника и плохо спроектированная система вентиляции вошли в число факторов, способствовавших распространению коронавируса атипичной пневмонии (SARS) в виде аэрозоля в многоэтажном жилом доме в Гонконге в 2003 году (22). Похожие беспокойства
высказаны в связи с распространением вируса COVID-19 из неисправных туалетов в многоэтажных жилых домах (23). Если медицинские учреждения подключены к системе канализации, необходимо провести оценку рисков для подтверждения того, что сточные воды удерживаются в системе до момента поступления отходов в действующее очистное сооружение или место слива, либо в оба указанных места (т.е. система не протекает). Риски, связанные с состоянием системы сбора отходов или методами утилизации и сброса отходов, должны оцениваться в соответствии с методами планирования безопасности (24) с приоритетным учетом контрольных точек.
Для небольших медицинских учреждений в условиях ограниченных ресурсов, если позволяет пространство и местные условия, предпочтительным вариантом могут быть выгребные ямы. Следует принимать стандартные меры предосторожности для предотвращения загрязнения окружающей среды экскрементами. Эти меры предосторожности включают обеспечение расстояния не менее 1,5 м между дном ямы и уровнем грунтовых вод (в крупнозернистых песках, гальке и пластах трещиноватых пород необходимо большее расстояние) и не менее 30 м по горизонтали от любого источника грунтовых вод (включая колодцы и буровые скважины) (21). При высоком уровне грунтовых
вод или нехватке места для рытья ям, экскременты должны храниться в непроницаемых контейнерах и отстаиваться как можно дольше, чтобы снизить уровень содержания вируса до вывода отходов за пределы площадки для дополнительной обработки или безопасного удаления, или того и другого.
Система с двумя параллельными резервуарами поможет облегчить деактивацию вируса за счет
максимального увеличения времени удержания, поскольку один резервуар можно использовать до заполнения при одновременном отстаивании отходов во втором резервуаре. Особого внимания требует недопущение разбрызгивания и высвобождения капель при очистке и опорожнении резервуаров.
2.3 Туалеты и удаление фекальных отходов
Очень важно проводить гигиену рук при подозрении или прямом контакте с фекалиями (если руки грязные, предпочтительнее использовать мыло и воду, чем протирать руки спиртовым раствором). Если пациент не может пользоваться туалетом, экскременты следует собирать в пеленку, подгузник или чистое подкладное судно и немедленно и тщательно утилизировать в отдельном туалете или уборной, которой пользуются только пациенты с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19. Во всех медицинских учреждениях, включая учреждения, где содержатся лица с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, фекалии следует рассматривать как источник биологической опасности и контактировать с ними как можно меньше. Любой человек, имеющий дело с фекалиями, должен соблюдать меры предосторожности ВОЗ против контактного и воздушно-капельного распространения инфекции (18) и использовать средства индивидуальной защиты для предотвращения заражения, включая халаты с длинными рукавами, перчатки, специальную обувь, маски и защитные очки или защитные маски-экраны. Если используются пеленки/подгузники, их следует в любых обстоятельствах утилизировать, как инфекционные отходы.
Работники должны быть надлежащим образом обучены тому, как надевать, использовать и снимать СИЗ, чтобы защитные барьеры сохранялись и не нарушались (25). Если СИЗ отсутствуют или их поставка ограничена, следует регулярно практиковать гигиену рук, а сотрудники должны находиться на расстоянии не менее 1 метра от любых пациентов с предполагаемым или подтвержденным диагнозом COVID-19.
Если используется подкладное судно, то после удаления из него экскрементов, судно следует очистить нейтральным моющим средством и водой, продезинфицировать 0,5% раствором хлора, а затем промыть чистой водой; воду для промывки следует слить в канализационный сток, туалет или выгребную яму. К другим эффективным дезинфицирующим средствам относятся имеющиеся в продаже соединения четвертичного аммония, такие как ЦПХ (цетилпиридиний хлорид), используемый в соответствии с инструкциями производителя, а также перуксусная или пероксиуксусная кислота в концентрациях 500-2000 мг/л (26).
Хлор неэффективен для обеззараживания сред, содержащих большое количество твердых и растворенных органических веществ. Поэтому добавление хлорированной воды в свежие экскременты малоэффективно, и может привести к риску разбрызгивания.
2.4 Опорожнение уборных и резервуаров для хранения, а также транспортировка экскрементов за пределы площадки
Нет причин для опорожнения уборных и хранения резервуаров с экскрементами пациентов с предполагаемым или подтвержденным диагнозом COVID-19, если они не заполнены. В целом, следует придерживаться передовых методов безопасного удаления экскрементов. Уборные или резервуары для хранения должны быть спроектированы таким образом, чтобы удовлетворять потребностям пациентов с учетом возможного внезапного роста числа пациентов. Необходим регулярный график опорожнения в зависимости от объема образующихся сточных вод. При удалении экскрементов или их транспортировке за пределы территории следует постоянно носить СИЗ (т.е. халаты с длинными рукавами, перчатки, специальную обувь, маски и защитные очки или защитные маски-экраны), а также проявлять особую осторожность, чтобы не допустить разбрызгивания
экскрементов. Для групп, выполняющих ассенизаторские задачи, меры предосторожности включают безопасную откачку или слив цистерн. После утилизации отходов и устранения дальнейшего заражения, люди должны безопасно снять свои СИЗ и выполнить гигиену рук до посадки в транспортное средство. Загрязненные СИЗ должны быть помещены в герметичный пакет для последующей безопасной стирки (см. раздел 2.5 «Методы уборки»). Там, где нет обработки за пределами участка, можно провести обработку на месте с использованием извести. При такой обработке используется 10% известковая суспензия, добавляемая по 1 части на 10 частей отходов.
2.5 Методы уборки
Существующие рекомендуемые процедуры очистки и дезинфекции медицинских учреждений должны выполняться последовательно и правильно (19). Во всех условиях, в которых осуществляется уход за пациентами с COVID-19 (например, в лечебных отделениях, центрах по совместному уходу за пациентами), стирка и уборка поверхностей должны производиться не реже одного раза в день, а также при выписке пациента (27). Многие дезинфицирующие средства эффективны против вирусов в оболочке, таких как вирус COVID-19, включая широко используемые дезинфицирующие средства, применяемые в больницах. В настоящее время ВОЗ рекомендует использовать:
• 70% этилового спирта для дезинфекции небольших участков между применениями, таких как многоразовое специальное оборудование (например, термометры);
• гипохлорит натрия при 0,5% (эквивалентно 5000 ppm) для дезинфекции поверхностей.
Все лица, имеющие дело с загрязненным постельным бельем, полотенцами и одеждой пациентов с COVID-19, должны перед прикосновением к ним надеть соответствующие средства индивидуальной защиты, включая перчатки повышенной прочности, маску, средства защиты глаз (защитные очки или защитная маска-экран), халат с длинными рукавами, фартук, если халат проницаем для жидкости, а также специальную закрытую обувь. Они должны выполнять гигиену рук после контакта с кровью или жидкостями тела и после удаления СИЗ. Загрязненное белье следует укладывать в четко обозначенные, герметичные мешки или контейнеры, после тщательного удаления твердых экскрементов и помещения в закрытое ведро для дальнейшей утилизации в унитазе. Рекомендуется машинная стирка теплой водой при температуре 60-90°C с использованием стирального порошка. После этого белье можно высушить в соответствии с рутинными процедурами. Если машинная стирка невозможна, постельное белье можно замачивать в горячей воде и осторожно мыть в большом барабане с помощью палочки для перемешивания, не допуская разбрызгивания. После этого барабан следует опорожнить, а белье пропитать 0,05% хлора примерно на 30 минут. Наконец, белье следует промыть чистой водой и полностью высушить на солнце.
Если экскременты находятся на поверхностях (таких как постельное бельё или пол), их следует осторожно удалить полотенцами, а затем безотлагательно и безопасно утилизировать в уборной. Одноразовые полотенца следует утилизировать как инфекционные отходы, а многоразовые – обрабатывать как загрязнённое постельное бельё. Затем следует очистить и дезинфицировать территорию (например, 0,5-процентным раствором свободного хлора), следуя опубликованным инструкциям по очистке и дезинфекции пролитых биологических жидкостей (27).
2.6 Безопасное удаление серых вод или воды для отмывки средств индивидуальной защиты, поверхностей и полов.
Текущие рекомендации ВОЗ предусматривают очистку перчаток или многоразовых пластиковых фартуков многоразового использования с мылом и водой и дальнейшее обеззараживание их 0,5-процентным раствором гипохлорита натрия после каждого использования. Одноразовые перчатки (т.е. нитриловые или латексные) и халаты следует выбрасывать после каждого использования и не использовать повторно; гигиена рук должна осуществляться после удаления СИЗ. Если серая вода включает в себя дезинфицирующее средство, используемое при предварительной очистке, ее не нужно хлорировать или подвергать повторной обработке. Тем не менее, важно, чтобы такая вода
утилизировалась в сливах, подключенных к септической системе или канализации, или в дренажной яме. Если серая вода сбрасывается в дренажную яму, яму следует огородить на всей территории медицинского учреждения во избежание обрушения ямы и распространения инфекции при ее переполнении.
2.7 Безопасная утилизация отходов здравоохранения
Следует соблюдать передовые практические рекомендации по безопасной утилизации медицинских отходов, включая возложение ответственности и выделение достаточных кадровых и материальных ресурсов для безопасной утилизации таких отходов. Нет никаких сведений о том, как прямой, без защитных средств, контакт человека при утилизации отходов здравоохранения привел к передаче вируса COVID-19. Все медицинские отходы, образующиеся при уходе за пациентами COVID-19, должны быть безопасно собраны в специально предназначенные для этого контейнеры и пакеты, обработаны, а затем безопасно утилизированы и/или обработаны, предпочтительно на месте. Если отходы вывозятся за пределы учреждения, чрезвычайно важно понять, где и как они будут утилизироваться и уничтожаться. Все, кто работает с медицинскими отходами, должны носить
соответствующие средства индивидуальной защиты (т.е. специальную обувь, фартук, халат с длинными рукавами, толстые перчатки, маску и защитные очки или защитную маску-экран) и выполнять гигиеническую обработку рук после их снятия. Более подробную информацию см. в руководстве ВОЗ "Безопасная утилизация отходов здравоохранения" (28).
3. Практические рекомендации по ВОСГ на дому и в общественных местах
Следование практическим рекомендациям по ВОСГ на дому и в общественных местах также важно для предотвращения распространения COVID-19 и при уходе за пациентами с подтвержденным диагнозом в домашних условиях. Регулярная и правильная гигиена рук имеет особое значение.
3.1 Гигиена рук
Гигиена рук в учреждениях, не связанных со здравоохранением, является одной из важнейших мер для профилактики инфекции COVID-19. В домах, школах и многолюдных общественных местах, таких как рынки, храмы, вокзалы или автобусные станции, перед приготовлением пищи, до и после еды, после посещения туалета или смены подгузника у ребенка, а также после прикосновения к животным следует регулярно мыть руки. Функционирующие устройства для мытья рук с водой и мылом должны быть доступны в пределах 5 м от туалетов.
3.2 Требования к обращению с экскрементами и их удалению
Практические рекомендации по ВОСГ, особенно мытье рук с мылом чистой водой, должны строго соблюдаться и применяться, поскольку они создают дополнительные преграды для передачи COVID-19 и инфекционных заболеваний в целом (17). Следует рассмотреть вопрос о безопасном удалении человеческих экскрементов на протяжении всей санитарной цепочки, начиная с обеспечения доступа к регулярно очищаемым, доступным и функционирующим туалетам или уборным и заканчивая безопасной локализацией, транспортировкой, обработкой и окончательным удалением сточных вод.
При подозреваемом или подтвержденном диагнозе COVID-19 в домашних условиях необходимо незамедлительно принять меры для защиты лиц, осуществляющих уход, и других членов семьи от риска контакта с дыхательными и иными выделениями, которые могут содержать вирус COVID-19. Поверхности в зоне ухода за пациентом, к которым часто прикасаются, например, рядом со столами, спинками кроватей и другой мебелью в местах пребывания пациентов, должны регулярно очищаться. Санузлы следует мыть и дезинфицировать не реже одного раза в день. Для уборки следует сначала использовать обычное бытовое мыло или моющее средство, а затем, после ополаскивания, наносить
бытовое дезинфицирующее средство, содержащее 0,5% гипохлорита натрия (т.е. эквивалентное 5000 ppm или 1 части бытового отбеливателя с 5% гипохлоритом натрия до 9 частей воды).
Во время уборки следует использовать СИЗ, в том числе маску, защитные очки, непроницаемый для жидкости фартук и перчатки (29), а после снятия СИЗ следует проводить гигиену рук с помощью дезинфицирующих средств для рук на спиртовой основе или мыла с водой.
Сведения о разработке документа и истории вопроса
Содержание данной технической справки основано на имеющейся в настоящее время информации о вирусе COVID-19 и устойчивости других вирусов семейства коронавирусных. В ней отражены материалы и рекомендации микробиологов и вирусологов, экспертов в области инфекционного контроля, а также тех, кто обладает практическими знаниями о ВОСГ и ПИИК в чрезвычайных ситуациях и вспышках заболеваний.
Авторы
Данная техническая справка составлена сотрудниками ВОЗ и ЮНИСЕФ. Также в ее составлении участвовал ряд экспертов и специалистов-практиков ВОСГ. Среди них Мэттью Ардуино, Центры контроля и профилактики заболеваний, США; Дэвид Берендес, Центры контроля и профилактики заболеваний, США; Лиза Казанова, Университет штата Джорджия, США; Дэвид Канлифф, SA Health, Австралия; Рик Гелтинг, Центры контроля и профилактики заболеваний, США; д-р Томас Хандзель, Центры контроля и профилактики заболеваний, США; Пол Хантер, Университет Восточной Англии, Великобритания; Ана Мария де Рода Хусман, Национальный институт общественного
здравоохранения и окружающей среды, Нидерланды; Питер Маес, "Врачи без границ", Бельгия; Молли Патрик, Центры контроля и профилактики заболеваний, США; Марк Собси, Университет Северной Каролины-Шапель-Хилл, США.
Ссылки
1. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public, по оценкам 03.03.2020).
2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
3. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395:507–13. doi:10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
4. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. Feb 7. doi:10.1001/jama.2020.1585.
5. Xiao E, Tang M, Zheng Y, Li C, He J, Hong H, et al. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV. medRxiv. doi:10.1101/2020.02.17.20023721.
6. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, Lofy KH, Wiesman J, Bruce H et al. for the Washington State 2019-nCoV Case Investigation Team. First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020. Jan 31. doi:10.1056/NEJMoa2001191.
7. Zhang Y, Chen C, Zhu S et al. [Isolation of 2019-nCoV from a stool specimen of a laboratory-confirmed case of the coronavirus disease 2019 (COVID-19)]. China CDC Weekly. 2020;2(8):123–4. (на китайском)
8. Wang XW, Li JS, Zhen B, Kong QX, Song N, Xiao WJ et al. Study on the resistance of severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus. J Virol Methods. 2005;126:171−7.
doi:10.1016/j.jviromet.2005.02.005.
9. Gundy P, Gerba CP, Pepper IL. Survival of coronaviruses in water and wastewater. Food Environ Virol. 2009;1:10-14. doi:10.1007/s12560-008-9001-6.
10. Casanova L, Rutalal WA, Weber DJ, Sobsey MD. Survival of surrogate coronaviruses in water. Water Res. 2009;43(7):1893–8. doi:10.1016/j.watres.2009.02.002.
11. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;104(3):246−51.
doi:10.1016/j.jhin.2020.01.022.
12. Guidelines for drinking-water quality, fourth edition, incorporating the first addendum. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254637/1/9789241549950-eng.pdf, по оценкам 03.03.2020).
13. SARS-CoV-2 − water and sanitation. Adelaide: Water Research Australia; 2020 (http://www.waterra.com.au/_r9544/media/system/attrib/file/2199/WaterRA_FS_Coronavirus_V10.p
df, по оценкам 03.03.2020).
14. Essential environmental health standards in health care. Geneva: World Health Organization; 2008 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43767/9789241547239_eng.pdf?sequence=1&isAll owed=y, по оценкам 03.03.2020).
15. My 5 moments for hand hygiene. In: WHO/Infection prevention and control [сайт]. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/infection-prevention/campaigns/cleanhands/5moments/en/, по оценкам 03.03.2020).
16. Siddharta A, Pfaender S, Vielle NJ, Dijkman R, Friesland M, Becker B, et al. Virucidal activity of World Health Organization-recommended formulations against enveloped viruses, including Zika, Ebola, and emerging coronaviruses. J Infect Dis. 2017;215(6):902–6. doi:10.1093/infdis/jix046.
17. WHO guidelines on hand hygiene in health care settings. Geneva: World Health Organization; 2009 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44102/9789241597906_eng.pdf?sequence=1&isAll owed=y, по оценкам 03.03.2020).
18. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: interim guidance, 25 January 2020. Geneva: World Health Organization
(https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-whennove...(ncov)-infection-is-suspected-20200125, по оценкам 03.03.2020).
19. Q&A on infection prevention and control for health care workers caring for patients with suspected or confirmed 2019-nCoV. In: WHO/Newsroom [website]. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-infection-prevention-and-control-for-health-carework... for-patients-with-suspected-or-confirmed-2019-ncov, по оценкам 03.03.2020).
20. Health aspects of plumbing. Geneva: World Health Organization; 2006. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/43423, по оценкам 03.03.2020).
21. Guidelines on sanitation and health. Geneva: World Health Organization; 2018(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274939/9789241514705-eng.pdf?ua=1,
по оценкам 03.03.2020).
22. Yu ITS, Li Y, Wong TW, Tam W, Chan A, Lee JHW, et al. Evidence of airborne transmission of the severe acute respiratory syndrome virus. N Engl J Med. 2004;350(17): 1731-9. doi:10.1056/NEJMoa032867.
23. Regan H. How can the coronavirus spread through bathroom pipes? Experts are investigating in Hong Kong. CNN. 12 February 2020 (https://edition.cnn.com/2020/02/12/asia/hong-kong-coronaviruspipes-intlhnk/ index.html).
24. Sanitation safety planning: manual for safe use and disposal of wastewater, greywater and excreta.Geneva: World Health Organization; 2015. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/171753, accessed 3 March 2020).
25. How to put on and take off personal protective equipment. Geneva: World Health Organization; 2008 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/70066, по оценкам 03.03.2020).
26. Chemical disinfectants: guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities (2008). In: CDC/Infection Control [website]. Atlanta: US Centers for Disease Control and Prevention; 2019. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/disinfection/disinfection-methods/chemical.html, по оценкам 03.03.2020).
27. Best practices for environmental cleaning in healthcare facilities in resource-limited settings. Atlanta: US Centers for Disease Control and Prevention; 2019 (https://www.cdc.gov/hai/pdfs/resourcelimited/environmentalcleaning-508.pdf, по оценкам 03.03.2020).
28. Safe management of wastes from health-care activities: a summary. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/259491, по оценкам 03.03.2020).
29. Home care for patients with suspected novel coronavirus (COVID-19) infection presenting with mild symptoms, and management of their contacts: interim guidance, 4 February 2020.
(https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts, по оценкам 03.03.2020.
© Всемирная организация здравоохранения 2020. Некоторые права защищены. Данный документ доступен по лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Справочный номер ВОЗ: WHO/2019-NcOV/IPC_WASH/2020.1
Перевод от компании ООО "НТА-Групп" г. Санкт-Петербург, на основании письма ВОЗ (WHO/2019-NcOV/IPC_WASH/2020.1)
тел: 8 (812) 309-94-56 email: info@nta-group.ru
Настоящая техническая справка дополняет документы ПИИК, передает и резюмирует рекомендации ВОЗ по водоснабжению, санитарии и утилизации отходов здравоохранения, имеющих отношение к вирусам, включая коронавирусы. Настоящая техническая справка предназначена, в частности, для практикующих специалистов и поставщиков услуг в области водоснабжения и санитарии. Она также предназначена для медицинских работников, желающих больше узнать о рисках и практических рекомендациях в области водоснабжения, санитарии и гигиены (ВОСГ).
Снабжение безопасной по санитарным нормам водой и санитарно-гигиенические условия имеют важнейшее значение для охраны здоровья людей при любых вспышках инфекционных заболеваний, включая вспышку COVID-19. Обеспечение состоятельных и последовательно применяемых практических рекомендаций по ВОСГ и утилизации отходов в общественных учреждениях, жилых домах, школах, торговых зонах и в медицинских учреждениях будет и далее способствовать предотвращению передачи вируса COVID-19 от человека к человеку.
Данная справка обобщает важнейшую информацию, касающуюся ВОСГ и вируса COVID-19.
• Частая и правильная гигиена рук - одна из важнейших мер, которую можно использовать для профилактики заражения COVID-19. Специалисты по ВОСГ должны работать над обеспечением более частой и регулярной гигиены рук путем улучшения условий оснащения и использования проверенных методов изменения поведения.
• К вспышке COVID-19 применяется руководство ВОЗ по безопасному пользованию услугами служб по доставке воды и санитарно-гигиенических служб. Дополнительные меры не требуются. В частности, дезинфекция ускорит уничтожение вируса COVID-19.
• Безопасное управление водоснабжением и санитарией и применение надлежащей гигиенической практики имеют дополнительный положительный эффект. Такие меры позволят предотвратить и многие другие инфекционные заболевания, которые ежегодно уносят миллионы жизней.
В настоящее время нет данных по выживанию вируса COVID-19 в питьевой воде или сточных водах. Морфология и химическая структура вируса COVID-19 аналогичны морфологии и химической структуре других суррогатных коронавирусов человека, по которым имеются данные как о выживании в окружающей среде, так и об эффективных мерах деактивации. Данная справка основана на существующих фактических данных и, в более общем плане, на существующее руководство ВОЗ по защите от вирусов в сточных водах и питьевой воде. Настоящий документ основан на современных знаниях о вирусе COVID-19 и будет обновляться по мере поступления новой информации.
1.1 Передача COVID-19
Существует два основных пути передачи вируса COVID-19: воздушно-капельный и контактный. Капли образуются, когда инфицированный человек кашляет или чихает. Любой человек, находящийся в тесном контакте с кем-либо, у кого есть респираторные симптомы (например, чихание, кашель), подвергается риску контакта с потенциальным источником инфекционного заболевания (1). Капли могут также приземляться на поверхности, где вирус может оставаться жизнеспособным. Таким образом, непосредственная среда инфицированного человека может служить источником передачи (известной как контактная передача).
Риск заражения вирусом COVID-19 от фекалий инфицированного человека представляется низким. Имеются некоторые свидетельства того, что вирус COVID-19 может привести к кишечной инфекции и присутствовать в кале. Приблизительно у 2-10% пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 наблюдалась диарея (2-4), фрагменты вирусной РНК COVID-19 в фекалиях пациентов с COVID-19 были обнаружены в двух исследованиях (5,6). Однако на сегодняшний день лишь в одном исследовании вирус COVID-19 получен из одного образца кала (7). Сообщений о фекально-оральной передаче вируса COVID-19 не поступало.
1.2 Выживание вируса COVID-19 в питьевой воде, фекалиях и сточных водах, а также на поверхностях.
Несмотря на риск выживания вируса в питьевой воде, в настоящее время нет никаких свидетельств того, что суррогатные коронавирусы человека присутствуют в поверхностных или грунтовых источниках вод или передаются через загрязненную питьевую воду. Вирус COVID-19 является вирусом в оболочке с хрупкой внешней мембраной. Как правило, вирусы в оболочке менее стабильны в окружающей среде и более восприимчивы к окислителям, таким как хлор. Хотя на сегодняшний день нет данных о выживании вируса COVID-19 в воде или сточных водах, этот вирус, скорее всего, будет деактивирован значительно быстрее, чем неразвитые энтеральные вирусы человека с известным механизмом передачи через воду (такие как аденовирусы, норовирусы, ротавирусы и вирусы гепатита A). Например, в ходе одного из исследований было установлено, что суррогатный коронавирус человека выживал всего 2 дня в дехлорированной водопроводной воде и в больничных сточных водах при температуре 20°С (8). Другие исследования согласуются в выводе о том, что вирусы трансмиссивного коронавирусного гастроэнтерита человека и гепатита мыши уничтожаются на 99,9% в срок от 2 дней (9) при 23° C до 2 недель (10) при 25° C. Теплота, высокий или низкий pH, солнечный свет и обычные средства дезинфекции (такие как хлор) - все это облегчает уничтожение вируса.
Неизвестно, как долго вирус, вызывающий COVID-19, живет на поверхностях, но, вероятно, он едет себя подобно другим коронавирусам. Недавний обзор выживаемости коронавирусов человека на поверхностях выявил большую вариативность: от 2 часов до 9 дней (11). Срок жизни вируса зависит от ряда факторов, включающих тип поверхности, температуру, относительную влажность и штамм вируса. В том же обзоре установлено, что при помощи обычных дезинфицирующих средств, такие как 70% этанол или гипохлорит натрия, можно эффективно деактивировать вирус в течение 1 минуты (см. Раздел 2.5 "Методы уборки").
1.3 Обеспечение безопасности водоснабжения
Вирус COVID-19 не обнаружен в системе питьевого водоснабжения, и, исходя из имеющихся данных, риск для системы питьевого водоснабжения является низким (12). Лабораторные исследования суррогатных коронавирусов, проведенные в хорошо контролируемой среде, показали, что вирус может оставаться инфекционным в воде, загрязненной фекалиями, от нескольких дней до нескольких недель (10). Можно принять ряд мер по повышению безопасности воды, начиная с охраны исходной воды; очистки воды в местах распределения, сбора или потребления; и обеспечения безопасного хранения очищенной воды в домашних условиях в регулярно очищаемых и закрытых контейнерах.
Традиционные, централизованные методы очистки воды, использующие фильтрацию и дезинфекцию, должны привести к деактивации вируса COVID-19. Было показано, что другие коронавирусы человека чувствительны к хлорированию и дезинфекции ультрафиолетовым (УФ) светом (13). Поскольку вирусы в оболочке окружены липидной клеточной мембраной хозяина, которая не является надежной, вирус COVID-19, вероятно, более уязвим к хлорированию и дезинфекции другими окислителями, чем многие другие вирусы, например, вирусы Коксаки, имеющие белковую оболочку. Для эффективной централизованной дезинфекции необходимо, чтобы остаточная концентрация свободного хлора составила ≥ 0,5 мг/л, по крайней мере, через 30 минут после контакта при pH<8,0 (12). Остаток хлора должен поддерживаться во всей распределительной системе.
В местах, где отсутствует централизованная водоочистка и безопасное центральное водоснабжение, эффективному удалению или уничтожению вирусов способствует ряд бытовых технологий водоочистки, включая кипячение и использование высокоэффективных ультрафильтрационных или наномембранных фильтров, солнечное облучение, а в ненарушенных водах - ультрафиолетовое облучение и соответствующее дозированное получение свободного хлора.(1)
(1) Как правило, перечисленные технологии эффективны для деактивации вирусов, но производительность может сильно варьироваться в зависимости от производственного техпроцесса, типа материалов, конструкции и использования. Важно проверить производительность конкретной технологии.
1.4 Безопасная утилизация сточных вод и фекальных отходов
На сегодняшний день нет никаких доказательств того, что вирус COVID-19 передается через канализационные системы с очисткой сточных вод или без нее. Кроме того, не выявлено никаких признаков того, что работники систем канализации или очистки сточных вод заразились тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), вызванным другим видом коронавируса, который вызвал крупную вспышку острых респираторных заболеваний в 2003 году. В рамках комплексной политики общественного здравоохранения, сточные воды в канализационных системах должны очищаться в ходе продуманных и управляемых централизованных работ по очистке сточных вод. Каждый этап очистки (а также время задержания вод и разбавление) приводит к дальнейшему снижению потенциального риска. Обычно считается, что пруд-накопитель (т.е. окислительный бассейн или
отстойник) представляет собой практичную и простую технологию очистки сточных вод, которая особенно хорошо подходит для уничтожения патогенных микроорганизмов, поскольку относительно длительное время удержания (т.е. 20 или более дней) в сочетании с солнечным светом, повышенным уровнем pH, биологической активностью и другими факторами служит ускорению уничтожения патогенных микроорганизмов. Окончательный этап дезинфекции может быть рассмотрен в случае, если существующие станции для очистки сточных вод не оптимизированы для удаления вирусов.
Следует придерживаться передовых методов защиты здоровья работников на санитарно-гигиенических очистных сооружениях. Работники должны носить соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ), которые включают защитную верхнюю одежду, перчатки, специальную обувь, защитные очки или защитную маску-экран, а также маску; они должны регулярно уделять время гигиене рук и избегать прикосновений немытыми руками к глазам, носу и рту.
2. ВОСГ в медицинских учреждениях
Существующие рекомендации по водоснабжению, санитарии и гигиене в медучреждениях важны для обеспечения надлежащего ухода за пациентами и защиты пациентов, персонала(2), а также других лиц, ухаживающих за больными, от инфекционных рисков (14). Особенно важны: (i) удаление экскрементов (фекалии и моча) безопасными способами, включая отсутствие контакта с ними и надлежащая обработка и утилизация; (ii) регулярная гигиена рук с использованием соответствующих методов; (iii)
внедрение методов регулярной уборки и дезинфекции; и (iv) безопасная утилизация медицинских отходов. Другие важные и рекомендуемые меры включают обеспечение достаточного количества безопасной питьевой воды для персонала, лиц, осуществляющих уход, и пациентов; обеспечение соблюдения личной гигиены, включая гигиену рук, для пациентов, персонала и лиц, осуществляющих уход; регулярное мытье простыней и одежды пациентов; наличие, требуемое состояние и доступность туалетов (включая раздельные помещения для пациентов с подтвержденным и предполагаемым диагнозом COVID-19); а также разделение и безопасное удаление отходов медицинского
обслуживания. Для получения подробной информации об этих рекомендациях, пожалуйста, ознакомьтесь с основными экологическими стандартами здравоохранения (14).
(2) Персонал включает не только медработников, но и иных сотрудников, в т.ч., гигиенистов, прачек, уборщиков.
2.1 Гигиена рук
Гигиена рук чрезвычайно важна. Очистку рук с помощью мыла и воды или дезинфицирующих средств на спиртовой основе следует выполнять в соответствии с инструкцией, известной как "Мои 5 моментов для гигиены рук" (15). Если на руках нет видимой грязи, предпочтительный метод - это 20-30 секунд протирания рук со спиртом с использованием соответствующей методики (16). Если руки заведомо грязные, их следует мыть мылом и водой в течение 40-60 секунд по соответствующей методике (17).
Гигиену рук следует проводить во все пять указанных моментов, в том числе перед надеванием СИЗ и после их снятия, при смене перчаток, после любого контакта с пациентом с предполагаемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 или его отходами, после контакта с какими-либо респираторными выделениями, перед едой и после посещения туалета (18). При отсутствии дезинфицирующих средств на спиртовой основе и мыла, то для мытья рук можно использовать хлорированную воду (0,05%), но это не идеальный способ, так как его частое использование может привести к дерматиту, что может увеличить риск инфекции и астмы, а также из-за возможной неточности при разбавлении указанных средств (19). Однако, если другие варианты недоступны или неосуществимы, для мытья рук можно применять хлорированную воду.
Практичные средства для гигиены рук должны присутствовать у всех медицинских работников во всех пунктах оказания медицинской помощи и в местах, где надеваются или снимаются СИЗ. Кроме того, практичные средства для гигиены рук должны быть доступны всем пациентам, членам их семей и посетителям и находиться в пределах 5 м от туалетов, а также в приемных покоях, столовых и других общественных местах.
2.2 Санитария и водопровод
Лицу с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 следует предоставить отдельный смывной туалет или уборную с дверью, которая отделяет туалет от палаты. Сливные туалеты должны правильно функционировать и иметь исправные сливные сифоны. По возможности, смывать следует опущенной крышкой, во избежание распространения брызг капель и аэрозольных облаков. Если отдельные туалеты не могут быть предоставлены, туалет следует мыть и дезинфицировать не менее
двух раз в день специальным чистящим средством и в СИЗ (т.е. халат, перчатки, специальная обувь, маска, защитная маска-экран или очки). Кроме того, согласно существующим инструкциям, персонал и медицинские работники должны пользоваться отдельными туалетами, отличными от тех, которыми пользуются все пациенты.
ВОЗ рекомендует использовать сантехнику стандартных конструкций и содержать в хорошем состоянии все связанные с ней объекты, в частности, герметичные сливы в ванных комнатах и обратные клапаны на разбрызгивателях и смесителях во избежание попадания частиц фекалий в виде аэрозоля в водопроводную или вентиляционную систему (20), наряду со стандартной очисткой сточных вод (21). Неисправная сантехника и плохо спроектированная система вентиляции вошли в число факторов, способствовавших распространению коронавируса атипичной пневмонии (SARS) в виде аэрозоля в многоэтажном жилом доме в Гонконге в 2003 году (22). Похожие беспокойства
высказаны в связи с распространением вируса COVID-19 из неисправных туалетов в многоэтажных жилых домах (23). Если медицинские учреждения подключены к системе канализации, необходимо провести оценку рисков для подтверждения того, что сточные воды удерживаются в системе до момента поступления отходов в действующее очистное сооружение или место слива, либо в оба указанных места (т.е. система не протекает). Риски, связанные с состоянием системы сбора отходов или методами утилизации и сброса отходов, должны оцениваться в соответствии с методами планирования безопасности (24) с приоритетным учетом контрольных точек.
Для небольших медицинских учреждений в условиях ограниченных ресурсов, если позволяет пространство и местные условия, предпочтительным вариантом могут быть выгребные ямы. Следует принимать стандартные меры предосторожности для предотвращения загрязнения окружающей среды экскрементами. Эти меры предосторожности включают обеспечение расстояния не менее 1,5 м между дном ямы и уровнем грунтовых вод (в крупнозернистых песках, гальке и пластах трещиноватых пород необходимо большее расстояние) и не менее 30 м по горизонтали от любого источника грунтовых вод (включая колодцы и буровые скважины) (21). При высоком уровне грунтовых
вод или нехватке места для рытья ям, экскременты должны храниться в непроницаемых контейнерах и отстаиваться как можно дольше, чтобы снизить уровень содержания вируса до вывода отходов за пределы площадки для дополнительной обработки или безопасного удаления, или того и другого.
Система с двумя параллельными резервуарами поможет облегчить деактивацию вируса за счет
максимального увеличения времени удержания, поскольку один резервуар можно использовать до заполнения при одновременном отстаивании отходов во втором резервуаре. Особого внимания требует недопущение разбрызгивания и высвобождения капель при очистке и опорожнении резервуаров.
2.3 Туалеты и удаление фекальных отходов
Очень важно проводить гигиену рук при подозрении или прямом контакте с фекалиями (если руки грязные, предпочтительнее использовать мыло и воду, чем протирать руки спиртовым раствором). Если пациент не может пользоваться туалетом, экскременты следует собирать в пеленку, подгузник или чистое подкладное судно и немедленно и тщательно утилизировать в отдельном туалете или уборной, которой пользуются только пациенты с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19. Во всех медицинских учреждениях, включая учреждения, где содержатся лица с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, фекалии следует рассматривать как источник биологической опасности и контактировать с ними как можно меньше. Любой человек, имеющий дело с фекалиями, должен соблюдать меры предосторожности ВОЗ против контактного и воздушно-капельного распространения инфекции (18) и использовать средства индивидуальной защиты для предотвращения заражения, включая халаты с длинными рукавами, перчатки, специальную обувь, маски и защитные очки или защитные маски-экраны. Если используются пеленки/подгузники, их следует в любых обстоятельствах утилизировать, как инфекционные отходы.
Работники должны быть надлежащим образом обучены тому, как надевать, использовать и снимать СИЗ, чтобы защитные барьеры сохранялись и не нарушались (25). Если СИЗ отсутствуют или их поставка ограничена, следует регулярно практиковать гигиену рук, а сотрудники должны находиться на расстоянии не менее 1 метра от любых пациентов с предполагаемым или подтвержденным диагнозом COVID-19.
Если используется подкладное судно, то после удаления из него экскрементов, судно следует очистить нейтральным моющим средством и водой, продезинфицировать 0,5% раствором хлора, а затем промыть чистой водой; воду для промывки следует слить в канализационный сток, туалет или выгребную яму. К другим эффективным дезинфицирующим средствам относятся имеющиеся в продаже соединения четвертичного аммония, такие как ЦПХ (цетилпиридиний хлорид), используемый в соответствии с инструкциями производителя, а также перуксусная или пероксиуксусная кислота в концентрациях 500-2000 мг/л (26).
Хлор неэффективен для обеззараживания сред, содержащих большое количество твердых и растворенных органических веществ. Поэтому добавление хлорированной воды в свежие экскременты малоэффективно, и может привести к риску разбрызгивания.
2.4 Опорожнение уборных и резервуаров для хранения, а также транспортировка экскрементов за пределы площадки
Нет причин для опорожнения уборных и хранения резервуаров с экскрементами пациентов с предполагаемым или подтвержденным диагнозом COVID-19, если они не заполнены. В целом, следует придерживаться передовых методов безопасного удаления экскрементов. Уборные или резервуары для хранения должны быть спроектированы таким образом, чтобы удовлетворять потребностям пациентов с учетом возможного внезапного роста числа пациентов. Необходим регулярный график опорожнения в зависимости от объема образующихся сточных вод. При удалении экскрементов или их транспортировке за пределы территории следует постоянно носить СИЗ (т.е. халаты с длинными рукавами, перчатки, специальную обувь, маски и защитные очки или защитные маски-экраны), а также проявлять особую осторожность, чтобы не допустить разбрызгивания
экскрементов. Для групп, выполняющих ассенизаторские задачи, меры предосторожности включают безопасную откачку или слив цистерн. После утилизации отходов и устранения дальнейшего заражения, люди должны безопасно снять свои СИЗ и выполнить гигиену рук до посадки в транспортное средство. Загрязненные СИЗ должны быть помещены в герметичный пакет для последующей безопасной стирки (см. раздел 2.5 «Методы уборки»). Там, где нет обработки за пределами участка, можно провести обработку на месте с использованием извести. При такой обработке используется 10% известковая суспензия, добавляемая по 1 части на 10 частей отходов.
2.5 Методы уборки
Существующие рекомендуемые процедуры очистки и дезинфекции медицинских учреждений должны выполняться последовательно и правильно (19). Во всех условиях, в которых осуществляется уход за пациентами с COVID-19 (например, в лечебных отделениях, центрах по совместному уходу за пациентами), стирка и уборка поверхностей должны производиться не реже одного раза в день, а также при выписке пациента (27). Многие дезинфицирующие средства эффективны против вирусов в оболочке, таких как вирус COVID-19, включая широко используемые дезинфицирующие средства, применяемые в больницах. В настоящее время ВОЗ рекомендует использовать:
• 70% этилового спирта для дезинфекции небольших участков между применениями, таких как многоразовое специальное оборудование (например, термометры);
• гипохлорит натрия при 0,5% (эквивалентно 5000 ppm) для дезинфекции поверхностей.
Все лица, имеющие дело с загрязненным постельным бельем, полотенцами и одеждой пациентов с COVID-19, должны перед прикосновением к ним надеть соответствующие средства индивидуальной защиты, включая перчатки повышенной прочности, маску, средства защиты глаз (защитные очки или защитная маска-экран), халат с длинными рукавами, фартук, если халат проницаем для жидкости, а также специальную закрытую обувь. Они должны выполнять гигиену рук после контакта с кровью или жидкостями тела и после удаления СИЗ. Загрязненное белье следует укладывать в четко обозначенные, герметичные мешки или контейнеры, после тщательного удаления твердых экскрементов и помещения в закрытое ведро для дальнейшей утилизации в унитазе. Рекомендуется машинная стирка теплой водой при температуре 60-90°C с использованием стирального порошка. После этого белье можно высушить в соответствии с рутинными процедурами. Если машинная стирка невозможна, постельное белье можно замачивать в горячей воде и осторожно мыть в большом барабане с помощью палочки для перемешивания, не допуская разбрызгивания. После этого барабан следует опорожнить, а белье пропитать 0,05% хлора примерно на 30 минут. Наконец, белье следует промыть чистой водой и полностью высушить на солнце.
Если экскременты находятся на поверхностях (таких как постельное бельё или пол), их следует осторожно удалить полотенцами, а затем безотлагательно и безопасно утилизировать в уборной. Одноразовые полотенца следует утилизировать как инфекционные отходы, а многоразовые – обрабатывать как загрязнённое постельное бельё. Затем следует очистить и дезинфицировать территорию (например, 0,5-процентным раствором свободного хлора), следуя опубликованным инструкциям по очистке и дезинфекции пролитых биологических жидкостей (27).
2.6 Безопасное удаление серых вод или воды для отмывки средств индивидуальной защиты, поверхностей и полов.
Текущие рекомендации ВОЗ предусматривают очистку перчаток или многоразовых пластиковых фартуков многоразового использования с мылом и водой и дальнейшее обеззараживание их 0,5-процентным раствором гипохлорита натрия после каждого использования. Одноразовые перчатки (т.е. нитриловые или латексные) и халаты следует выбрасывать после каждого использования и не использовать повторно; гигиена рук должна осуществляться после удаления СИЗ. Если серая вода включает в себя дезинфицирующее средство, используемое при предварительной очистке, ее не нужно хлорировать или подвергать повторной обработке. Тем не менее, важно, чтобы такая вода
утилизировалась в сливах, подключенных к септической системе или канализации, или в дренажной яме. Если серая вода сбрасывается в дренажную яму, яму следует огородить на всей территории медицинского учреждения во избежание обрушения ямы и распространения инфекции при ее переполнении.
2.7 Безопасная утилизация отходов здравоохранения
Следует соблюдать передовые практические рекомендации по безопасной утилизации медицинских отходов, включая возложение ответственности и выделение достаточных кадровых и материальных ресурсов для безопасной утилизации таких отходов. Нет никаких сведений о том, как прямой, без защитных средств, контакт человека при утилизации отходов здравоохранения привел к передаче вируса COVID-19. Все медицинские отходы, образующиеся при уходе за пациентами COVID-19, должны быть безопасно собраны в специально предназначенные для этого контейнеры и пакеты, обработаны, а затем безопасно утилизированы и/или обработаны, предпочтительно на месте. Если отходы вывозятся за пределы учреждения, чрезвычайно важно понять, где и как они будут утилизироваться и уничтожаться. Все, кто работает с медицинскими отходами, должны носить
соответствующие средства индивидуальной защиты (т.е. специальную обувь, фартук, халат с длинными рукавами, толстые перчатки, маску и защитные очки или защитную маску-экран) и выполнять гигиеническую обработку рук после их снятия. Более подробную информацию см. в руководстве ВОЗ "Безопасная утилизация отходов здравоохранения" (28).
3. Практические рекомендации по ВОСГ на дому и в общественных местах
Следование практическим рекомендациям по ВОСГ на дому и в общественных местах также важно для предотвращения распространения COVID-19 и при уходе за пациентами с подтвержденным диагнозом в домашних условиях. Регулярная и правильная гигиена рук имеет особое значение.
3.1 Гигиена рук
Гигиена рук в учреждениях, не связанных со здравоохранением, является одной из важнейших мер для профилактики инфекции COVID-19. В домах, школах и многолюдных общественных местах, таких как рынки, храмы, вокзалы или автобусные станции, перед приготовлением пищи, до и после еды, после посещения туалета или смены подгузника у ребенка, а также после прикосновения к животным следует регулярно мыть руки. Функционирующие устройства для мытья рук с водой и мылом должны быть доступны в пределах 5 м от туалетов.
3.2 Требования к обращению с экскрементами и их удалению
Практические рекомендации по ВОСГ, особенно мытье рук с мылом чистой водой, должны строго соблюдаться и применяться, поскольку они создают дополнительные преграды для передачи COVID-19 и инфекционных заболеваний в целом (17). Следует рассмотреть вопрос о безопасном удалении человеческих экскрементов на протяжении всей санитарной цепочки, начиная с обеспечения доступа к регулярно очищаемым, доступным и функционирующим туалетам или уборным и заканчивая безопасной локализацией, транспортировкой, обработкой и окончательным удалением сточных вод.
При подозреваемом или подтвержденном диагнозе COVID-19 в домашних условиях необходимо незамедлительно принять меры для защиты лиц, осуществляющих уход, и других членов семьи от риска контакта с дыхательными и иными выделениями, которые могут содержать вирус COVID-19. Поверхности в зоне ухода за пациентом, к которым часто прикасаются, например, рядом со столами, спинками кроватей и другой мебелью в местах пребывания пациентов, должны регулярно очищаться. Санузлы следует мыть и дезинфицировать не реже одного раза в день. Для уборки следует сначала использовать обычное бытовое мыло или моющее средство, а затем, после ополаскивания, наносить
бытовое дезинфицирующее средство, содержащее 0,5% гипохлорита натрия (т.е. эквивалентное 5000 ppm или 1 части бытового отбеливателя с 5% гипохлоритом натрия до 9 частей воды).
Во время уборки следует использовать СИЗ, в том числе маску, защитные очки, непроницаемый для жидкости фартук и перчатки (29), а после снятия СИЗ следует проводить гигиену рук с помощью дезинфицирующих средств для рук на спиртовой основе или мыла с водой.
Сведения о разработке документа и истории вопроса
Содержание данной технической справки основано на имеющейся в настоящее время информации о вирусе COVID-19 и устойчивости других вирусов семейства коронавирусных. В ней отражены материалы и рекомендации микробиологов и вирусологов, экспертов в области инфекционного контроля, а также тех, кто обладает практическими знаниями о ВОСГ и ПИИК в чрезвычайных ситуациях и вспышках заболеваний.
Авторы
Данная техническая справка составлена сотрудниками ВОЗ и ЮНИСЕФ. Также в ее составлении участвовал ряд экспертов и специалистов-практиков ВОСГ. Среди них Мэттью Ардуино, Центры контроля и профилактики заболеваний, США; Дэвид Берендес, Центры контроля и профилактики заболеваний, США; Лиза Казанова, Университет штата Джорджия, США; Дэвид Канлифф, SA Health, Австралия; Рик Гелтинг, Центры контроля и профилактики заболеваний, США; д-р Томас Хандзель, Центры контроля и профилактики заболеваний, США; Пол Хантер, Университет Восточной Англии, Великобритания; Ана Мария де Рода Хусман, Национальный институт общественного
здравоохранения и окружающей среды, Нидерланды; Питер Маес, "Врачи без границ", Бельгия; Молли Патрик, Центры контроля и профилактики заболеваний, США; Марк Собси, Университет Северной Каролины-Шапель-Хилл, США.
Ссылки
1. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public, по оценкам 03.03.2020).
2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
3. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395:507–13. doi:10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
4. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. Feb 7. doi:10.1001/jama.2020.1585.
5. Xiao E, Tang M, Zheng Y, Li C, He J, Hong H, et al. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV. medRxiv. doi:10.1101/2020.02.17.20023721.
6. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, Lofy KH, Wiesman J, Bruce H et al. for the Washington State 2019-nCoV Case Investigation Team. First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020. Jan 31. doi:10.1056/NEJMoa2001191.
7. Zhang Y, Chen C, Zhu S et al. [Isolation of 2019-nCoV from a stool specimen of a laboratory-confirmed case of the coronavirus disease 2019 (COVID-19)]. China CDC Weekly. 2020;2(8):123–4. (на китайском)
8. Wang XW, Li JS, Zhen B, Kong QX, Song N, Xiao WJ et al. Study on the resistance of severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus. J Virol Methods. 2005;126:171−7.
doi:10.1016/j.jviromet.2005.02.005.
9. Gundy P, Gerba CP, Pepper IL. Survival of coronaviruses in water and wastewater. Food Environ Virol. 2009;1:10-14. doi:10.1007/s12560-008-9001-6.
10. Casanova L, Rutalal WA, Weber DJ, Sobsey MD. Survival of surrogate coronaviruses in water. Water Res. 2009;43(7):1893–8. doi:10.1016/j.watres.2009.02.002.
11. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;104(3):246−51.
doi:10.1016/j.jhin.2020.01.022.
12. Guidelines for drinking-water quality, fourth edition, incorporating the first addendum. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254637/1/9789241549950-eng.pdf, по оценкам 03.03.2020).
13. SARS-CoV-2 − water and sanitation. Adelaide: Water Research Australia; 2020 (http://www.waterra.com.au/_r9544/media/system/attrib/file/2199/WaterRA_FS_Coronavirus_V10.p
df, по оценкам 03.03.2020).
14. Essential environmental health standards in health care. Geneva: World Health Organization; 2008 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43767/9789241547239_eng.pdf?sequence=1&isAll owed=y, по оценкам 03.03.2020).
15. My 5 moments for hand hygiene. In: WHO/Infection prevention and control [сайт]. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/infection-prevention/campaigns/cleanhands/5moments/en/, по оценкам 03.03.2020).
16. Siddharta A, Pfaender S, Vielle NJ, Dijkman R, Friesland M, Becker B, et al. Virucidal activity of World Health Organization-recommended formulations against enveloped viruses, including Zika, Ebola, and emerging coronaviruses. J Infect Dis. 2017;215(6):902–6. doi:10.1093/infdis/jix046.
17. WHO guidelines on hand hygiene in health care settings. Geneva: World Health Organization; 2009 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44102/9789241597906_eng.pdf?sequence=1&isAll owed=y, по оценкам 03.03.2020).
18. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: interim guidance, 25 January 2020. Geneva: World Health Organization
(https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-whennove...(ncov)-infection-is-suspected-20200125, по оценкам 03.03.2020).
19. Q&A on infection prevention and control for health care workers caring for patients with suspected or confirmed 2019-nCoV. In: WHO/Newsroom [website]. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-infection-prevention-and-control-for-health-carework... for-patients-with-suspected-or-confirmed-2019-ncov, по оценкам 03.03.2020).
20. Health aspects of plumbing. Geneva: World Health Organization; 2006. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/43423, по оценкам 03.03.2020).
21. Guidelines on sanitation and health. Geneva: World Health Organization; 2018(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274939/9789241514705-eng.pdf?ua=1,
по оценкам 03.03.2020).
22. Yu ITS, Li Y, Wong TW, Tam W, Chan A, Lee JHW, et al. Evidence of airborne transmission of the severe acute respiratory syndrome virus. N Engl J Med. 2004;350(17): 1731-9. doi:10.1056/NEJMoa032867.
23. Regan H. How can the coronavirus spread through bathroom pipes? Experts are investigating in Hong Kong. CNN. 12 February 2020 (https://edition.cnn.com/2020/02/12/asia/hong-kong-coronaviruspipes-intlhnk/ index.html).
24. Sanitation safety planning: manual for safe use and disposal of wastewater, greywater and excreta.Geneva: World Health Organization; 2015. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/171753, accessed 3 March 2020).
25. How to put on and take off personal protective equipment. Geneva: World Health Organization; 2008 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/70066, по оценкам 03.03.2020).
26. Chemical disinfectants: guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities (2008). In: CDC/Infection Control [website]. Atlanta: US Centers for Disease Control and Prevention; 2019. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/disinfection/disinfection-methods/chemical.html, по оценкам 03.03.2020).
27. Best practices for environmental cleaning in healthcare facilities in resource-limited settings. Atlanta: US Centers for Disease Control and Prevention; 2019 (https://www.cdc.gov/hai/pdfs/resourcelimited/environmentalcleaning-508.pdf, по оценкам 03.03.2020).
28. Safe management of wastes from health-care activities: a summary. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/259491, по оценкам 03.03.2020).
29. Home care for patients with suspected novel coronavirus (COVID-19) infection presenting with mild symptoms, and management of their contacts: interim guidance, 4 February 2020.
(https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts, по оценкам 03.03.2020.
© Всемирная организация здравоохранения 2020. Некоторые права защищены. Данный документ доступен по лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Справочный номер ВОЗ: WHO/2019-NcOV/IPC_WASH/2020.1
Перевод от компании ООО "НТА-Групп" г. Санкт-Петербург, на основании письма ВОЗ (WHO/2019-NcOV/IPC_WASH/2020.1)
тел: 8 (812) 309-94-56 email: info@nta-group.ru
